ADHD – hiperaktivno dete

Prema savremenom neurorazvojnom pristupu, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) se ne posmatra samo kao „hiperaktivno dete“, već kao složen neurorazvojni poremećaj samoregulacije, pažnje, impulsa, emocija i izvršnih funkcija mozga. Dete sa ADHD-om često „ne može“ da održi kontrolu pažnje, ponašanja i emocionalnih reakcija u skladu sa uzrastom. Heterogen neurorazvojni poremećaj, povezan sa kognitivnim i funkcionalnim deficitima viših kortikalnih (saznajnih) funkcija.

Predstavlja odstupanje od tipičnog neurološkog razvoja kroz skup simptoma: 

• poremećaj pažnje   
• hiperaktivnosti i/ili impulsivnosti ili
• kombinaciju ovih problema

ADHD / Hiperaktivno dete Lukovac, T 2024; Lukovac T 2025.

Poremećaj pažnje sa hiperaktivnošću (eng. Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD) klinički je poremećaj ponašanja koji postoji u svim situacijama, a koji se dijagnostikuje kod dece sa simptomima koji se javljaju u vidu nedostatka pažnje i/ili hiperaktivnosti i perzistiraju kroz vreme (Association, 2000). ADHD je multifaktorijalni poremećaj u čijoj etiologiji genetski,biohemijski (Caylak, 2012), nutritivni i psihosocijalni faktori imaju značajnu ulogu.

Dugotrajno razmatranje ADHD kao poremećaja izvršnih funkcija (Willcutt et al., 2005,) nedavnim istraživanjima se akcentuje na moguće deficite koji se odnose na radnu memoriju, brzinu obrade informacija i averziju prema odlaganju (Bidwell et al., 2007). Međutim, preovlađuje stav da je ključni deficit u ADHD povezan sa višim kortikalnim funkcijama, kao što su egzekutivne funkcije, samoregulacija, uzbuđenost i motivacija. Ove funkcije igraju ključnu ulogu u kontroli kognitivnog sistema, što obuhvata upravljanje akcijama i ponašanjem (Tripp & Wickens, 2009).

Pored uobičajenih simptoma poput nepažnje, impulsivnosti, narušene inhibicije i hiperaktivnosti, osobe sa ADHD često pokazuju različite nivoe deficita u kognitivnim sposobnostima (Den Heijer et al., 2017). Osim toga, oni imaju povećan rizik od razvoja drugih psihijatrijskih poremećaja i često se suočavaju sa izazovima kao što su obrazovni i profesionalni neuspeh, kriminal, socijalna marginalizacija i zavisnosti (Faraone et al., 2015).

Simptomi hiperaktivnosti i impulsivnosti imaju tendenciju da opadaju s godinama brže nego simptomi nepažnje koji su sve više evidentni tokom godina srednje škole. Shodno tome, deca će retko ostati u hiperaktivnoj/impulzivnoj klasifikaciji tokom vremena. Uglavnom prelaze na kombinovani podtip u kasnijim godinama.

Tipovi ADHD poremećaja

Različiti su vidovi ispoljavanja poremećaja vezanih za ADHD. Može se razlikovati nekoliko tipova:

1. dominantno-nepažljivi tip poremećaja;
2. dominantno-hiperaktivno-impulsivnim tip poremećaja;
3. kombinovani tip poremećaja.

Deca koja ispoljavaju kombinovani tip poremećaja često pokazuju neprimerenu nemirnost, impulsivnost u ponašanju i na kognitivnom nivou, teškoće u usmeravanju pažnje kako u školskom okruženju tako i kod kuće. Često imaju lošije akademske rezultate, često se susreću sa teškoćama u učenju, što verovatno proizilazi iz nedovoljne pažnje i loše organizacije. Uz ovaj poremećaj često se vezuju specifične smetnje u učenju poput disleksije, kao i poremećaj ponašanja s prkošenjem , suprotstavljanjem i sl. (Weiss et al., 2003).

Simptomi ADHD

Prema V izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za duševne poremećaje (DSM-V) (Regier et al., 2013), unete su neke novine u dijagnozu ovog poremećaja: simptomi se mogu razviti sve do 12 godine, nekoliko simptoma mora se pojaviti u bar dva životna okruženja, dat je opis simptoma kod odraslih, kod pacijenata starijih od 17 godina potrebno je 5 karakterističnih simptoma za postavljanje dijagnoze. Postoje jasne naznake da su simptomi povezani ili smanjuju kvalitet socijalnih, akademskih ili okupacionih funkcionisanja. Simptomi ADHD prema DSM-V prikazani su u Tabeli (Lukova, T.)

Simptomi ADHD: nepažnja, impulsivnost, hiperaktivnost

Simptomi nepažnje / Inattention symptoms	Simptomi hiperaktivnosti i impulsivnosti / Hyperactivity and impulsivity symptoms
Često ne obraća dovoljno pažnje na detalje ili pravi greške. / Often fails to give close attention to details or makes careless mistakes.	Često se pomera i vrpolji ili teško ostaje da sedi na stolici. / Often fidgets with or taps hands or feet or squirms in seat.
Često ima poteškoća da održi pažnju u zadacima ili aktivnostima. / Often has difficulty sustaining attention in tasks or play activities.	Često ustaje u situacijama kada se očekuje da mirno sedi. / Often leaves seat in situations when remaining seated is expected.
Često ne sluša kada se govori direktno. / Often does not seem to listen when spoken to directly.	Često trči i penje se u situacijama kada je neprikladno / nemiran je. / Often runs about or climbs in situations where it is inappropriate / is restless.
Često ne sledi uputstva i ne završava školske zadatke. / Often does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork.	Često se ne može aktivno uključiti u slobodne aktivnosti. / Often unable to engage in leisure activities actively.
Često ima poteškoća u organizovanju zadataka i aktivnosti. / Often has difficulty organizing tasks and activities.	Često je u pokretu. / Is often “on the go”.
Često izbegava, ne želi da se bavi zadacima koji zahtevaju trajne mentalne napore. / Often avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental efforts.	Često preterano govori. / Often talks excessively.
Često gubi stvari. / Often loses things	Često daje odgovore ne čekajući da se pitanje dovrši. / Often gives an answer before a question has been completed.
Lako usmeri pažnju kada ima nepoznate stimuluse. / Is often easily distracted by extraneous stimuli.	Često teško čeka svoj red. / Often has difficulty waiting his or her turn.
Često zaboravlja svakodnevna uputstva i stvari. / Is often easily distracted by extraneous stimuli.	Često prekida druge u govoru. / Often interrupts on others in speech.

Dijagnoza:

Diјagnoza ADHD se postavlja  klinički i zasnovana je na opsežnoj medicinskoj, razvojnoj, obrazovnoj i psihološkoj obradi. Teško je razlikovati i ustanoviti ADHD od drugih razvojnih poremećaja ili poremećaja ponašanja samo uz korišćenje gotovih tabela za procenu (American Psychiatric Association & Association, 2013; Biederman et al.,1993, ; Gillberg et al., 2004; Gilliam & Russell, 1995).

Diјagnostička ispitivanja sprovode stručnjaci različitih stručnih profila i podrazumevaju, osim kliničke opservacije prikupljanja opsežnih anamnestičkih podataka, korišćenje upitnika, intervjua i skale procene (testova). Prvi korak je svakako detaljna anamneza, koja je osnov postavljanja dijagnoze. Od značaja je posmatranje ponašanja deteta tokom nestrukturisanih situacija (Jensen et al., 1997; Jensen, Mrazek, et al., 1997; Kooij, 2012).

Nekoliko koraka je uključeno u proces dijagnoze ADHD, uključujući informacije iz više izvora u proceni ponašanja deteta (roditelja, deteta, detetove škole, porodice i drugih ljudi koji brinu o detetu). Ozbiljnost simptoma ADHD procenjuje se pomoću Konersove skale za ocenjivanje koju popunjavaju roditelji (CPRS), koja uključuje hiperaktivnost, kognitivne i opozicione subskale. Dijagnostički tim procenjuje ponašanje deteta kroz kliničko posmatranje i testove. Lekar postavlja konačnu dijagnozu nakon što dete pokazuje šest ili više specifičnih simptoma nepažnje ili hiperaktivnosti redovno duže od 6 meseci u najmanje dva okruženja prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM-V). Od suštinskog značaja je specifični test za dijagnozu ADHD (Felt et al., 2014) koji pronalazi parametare koji se mogu koristiti za rano otkrivanje ADHD (Lukovac, T).

Komorbiditet i diferencijalna dijagnoza ADHD

Postavljanje dijagnoze ADHD otežava i postojanje više vidova komorbiditeta različitog stepena i etiološkog porekla kao što su: autistični spektar, intelektualna ispodprosečnost, psihoza, specifične smetnje čitanja (disleksija) i drugi.  Pitanje komorbiditeta je razmatrano u odnosu na reviziju DSM-5, koja je potvrdila korisnost dimenzionalnih pristupa u dometu mentalnih poremećaja (Helzer & Hudziak, 2008). ADHD se javlja u kombinaciji sa poremećajima u učenju, poremećajima spavanja, anksioznošću, kontrolom impulsa, poremećajima raspoloženja, kao i sa poremećajem iz spektra autizma i tikovima. Zbog preklapanja simptoma ADHD-a sa drugim poremećajima, važno je da stručnjaci pravilno dijagnostikuju stanje kako bi odredili adekvatan tretman. Simptomi ADHD-a se menjaju u zavisnosti od uzrasta i prisutnosti komorbiditeta, a preporučuje se da se prvo leči najteži poremećaj kako bi se poboljšale socijalne i funkcionalne sposobnosti deteta ili adolescenta (Antoniou et al., 2021).

Teškoće u čitanju povezuju se pretežno sa nepažljivim podtipom, a u manjoj meri sa impulsivnim tj. hiperaktivnim podtipom. Analizom mogućih srodnih razlika otkriveno je da je disleksija u velikoj meri povezana sa nepažnjom kod devojčica i dečaka, ali je povezana sa ADHD samo kod dečaka (Willcutt & Pennington, 2000). Etiologija disleksije je složena i multifaktorska, uključujući genetske, neurobiološke i ekološke faktore (Fisher i DeFries, 2002; Habib, 2000).

Disleksija ima visoku naslednost, pri čemu genetski faktori doprinose između 40% i 80% njenom razvoju (Schumacher, 2007). Uopšteno, disleksija pogađa 5 do 10% osnovnoškolaca (Roongpraiwan i dr., 2002), dok je u jezicima sa transparentnom ortografijom, kao što je srpski, prevalencija procenjena na oko 3% (Barbiero i dr., 2012).

Učestalost ADHD

ADHD predstavlja jedan od najčešćih neurobihevioralnih poremećaja, sa prevalencom od 7,2% kod dece i adolescenata u dobi od 6 do 17 godina, dok je kod odraslih procenjen na 3–5% (Polanczyk et al., 2007; Sharma & Couture, 2014). Takođe, primetno je da je ADHD češći kod dečaka nego kod devojčica (Thapar & Cooper, 2015).

Procene globalne prevalencije poremećaja ADHD pokazuju visok stepen heterogenosti. Iako Svetsko psihijatrijsko udruženje (2013) navodi svetsku stopu prevalencije od 5,3%, postoji značajna varijabilnost među različitim populacijama i metodologijama istraživanja, što može biti rezultat različitih dijagnostičkih kriterijuma, uzrasnih grupa ispitanika, kao i kulturnih i socijalnih faktora koji utiču na prepoznavanje i prijavljivanje simptoma ADHD.

Geografska lokacija smatra se faktorom koji delimično objašnjava ovu varijabilnost prevalencije ADHD širom sveta. Međutim, čini se da je ova varijabilnost pretežno posledica metodoloških karakteristika istraživanja (Polanczyk et al., 2007).

Etiologija

Istraživanje ADHD je dugogodišnji interes naučne zajednice, što je rezultiralo značajnim napretkom u razumevanju bioloških, psiholoških, socijalnih i drugih uzroka ovog kompleksnog poremećaja. Smatra se da je ključni poremećaj u ADHD povezan sa disfunkcijom viših kortikalnih funkcija: egzekutivne funkcije, samoregulacija, uzbuđenost i motivacija. Ove funkcije imaju inhibicione karakteristike i vrše kontrolu kognitivnog sistema koji upravlja akcijama i ponašanjem. Uloga viših kortikalnih funkcija uključuje održavanje budnosti, jačanje pažnje, inhibiciju neodgovarajućih akcija i prilagođavanje strategija odgovora u situacijama kada dođe do grešaka ili promena okolnosti (Tripp & Wickens, 2009).

ADHD je multifaktorijalni poremećaj u čijoj etiologiji značajnu funkciju imaju i genetski i biohemijski faktori (Caylak, 2012).

Tretman ADHD-a

Tipovi lečenja Bihevioralna terapija Bihevioralna terapija, uključujući i obuku za roditelje; i Lekovi Stimulansi Ne-stimulansi – Lečenje ADHD-a i mogući nuspojave Neka lečenja ADHD-a, kao što su stimulansni lekovi, mogu imati nuspojave koje mogu uticati na zdravlje vašeg deteta, kao što je teškoće sa spavanjem i gubitak apetita.

Prevencija ADHD-a

Istraživanje dr Tanje Lukovac „Nivoi humoralnih i biohemijskih parametara u serumu kao mogući indikatori deficita pažnje i hiperaktivnosti kod dečaka ranog školskog uzrasta“ u okviru doktorske disertacije je imalo za cilj da utvrdi nivoe pojedinih biohemijskih parametara i da proceni njihovu povezanost sa bihevioralnim karakteristikama ADHD.

Pronaći senzitivne pokazatelje, biomarkere, na što ranijem uzrastu, koji mogu biti osetljivi pokazatelji dijagnoze ADHD ili biti indikatori njihove povezanosti sa bihevioralnim karakteristikama, od velikog je značaja (Lukovac, T.)

Aktuelnost ove teme posebno dobija na važnosti ako sagledamo prevalenciju ADHD u opštoj populaciji i činjenicu da je ADHD danas jedan od najčešćih kognitivnih poremećaja sa složenom i zahtevnom dijagnostičkom procedurom i višestrukim konsekvencama u funkcionisanju i kvalitetu života pojedinca i cele porodice. U kliničkoj praksi javila se potreba za sistematičnim i objektivnim dijagnostičkim kriterijumima, kao što su biohemijski markeri, pa je stoga osnovno pitanje koje je postavljeno bilo da li se primenom analize biohemijskog statusa mogu detektovati određena odstupanja od pretpostavljenih normi kod dece iz ove populacije i da li se varijacije funkcionalnog statusa mogu objasniti tim odstupanjima (Lukovac, T).

Rezultati dobijeni u istraživanju predstavljaju ishod pionirske studije koja se bavila analizom kliničkih i biohemijskih parametara kod dece osnovnoškolskog uzrasta sa dijagnozom ADHD u Srbiji, dajući uvid u set biomarkera kao potencijalnih senzitivnih pokazatelja ADHD-a dijagnoze i njenih manifestacija na ranom dečijem uzrastu. Uspostavljanje standardizovanih i objektivnih dijagnostičke protokole kod ADHD je od prioritetnog značaja U tom smislu, rezultati ove studije mogu doprineti dijagnostici ADHD-a (Lukovac, T.).

Sumirani prikaz razlika i sličnosti između neurotipičnih i ADHD ispitanika

Iz doktorske disertacije dr Tanje Lukovac,  Nivoi humoralnih i biohemijskih parametara u serumu kao mogući indikatori deficita pažnje i hiperaktivnosti kod dečaka ranog školskog uzrasta, kreirana je pregledna tabela koja upoređuje neurotipičnu (NTI) i ADHD grupu ispitanika kroz različite testove i laboratorijske analize.

Uporedni prikaz rezultata: NTI vs. ADHD grupa

Varijabla / Test	Neurotipična grupa (NTI)	ADHD grupa
WISC-R: Verbalni IQ	Viši rezultati	Niži rezultati*
WISC-R: Neverbalni IQ	Viši rezultati	Niži rezultati*
WISC-R: Totalni IQ	Viši rezultati	Niži rezultati*
ADHD-T test	Niži rezultati	Viši rezultati*
ADHD-T: Subtest Hiperaktivnost	Niži rezultati	Viši rezultati*
ADHD-T: Subtest Impulsivnost	Niži rezultati	Viši rezultati*
ADHD-T: Subtest Nepažnja	Niži rezultati	Viši rezultati*
TROG – 2a:HR test	Uspešan	Uspešan
Nivo Hcy (Homocistein)	U okviru referentnih vrednosti	Povišen* / Povezanost sa dijagnozom ADHD*
Nivo gvožđa	U okviru referentnih vrednosti	Snižen* / Povezanost sa dijagnozom ADHD*
Nivo feritina	U okviru referentnih vrednosti	Snižen* / Povezanost sa dijagnozom ADHD*
Nivo vitamina B12	U okviru referentnih vrednosti	Snižen* / Negativna korelacija sa ADHD T skorom*
Nivo vitamina D	U okviru referentnih vrednosti	Snižen* / Povezanost sa dijagnozom ADHD*
Nivo glukoze	U okviru referentnih vrednosti	U okviru referentnih vrednosti
Nivo TSH	U okviru referentnih vrednosti	Povišen* / Pozitivna korelacija sa hiperaktivnošću*
Nivo FT4	U okviru referentnih vrednosti	U okviru referentnih vrednosti / Pozitivna korelacija sa hiperaktivnošću i impulsivnošću*

Legenda i skraćenice:

• * – Označava statistički značajnu razliku ili korelaciju utvrđenu u istraživanju.
• NTI – Neurotipična grupa ispitanika.
• ADHD – Grupa ispitanika sa poremećajem pažnje i hiperaktivnosti.
• WISC-R – Revidirana Vekslerova skala inteligencije za decu.
• IQ – Kvocijent inteligencije (u ovoj disertaciji postavljen na granični skor jednak ili veći od 90).
• ADHD-T – Test za poremećaj pažnje i hiperaktivnosti.
• TROG–2a:HR – Test razumevanja gramatike (druga verzija).
• Hcy – Homocistein.
• TSH – Tireostimulirajući hormon.
• FT4 – Slobodni tiroksin.

(Referentne vrednosti za analizirane komponente krvnog seruma); / – određena analiza je rađena samo u okviru ADHD grupe; * – statistički značajan rezultat)